Prinsip Penggunaan Antibiotik Empirik Rasional

Robert Sinto, Lie Khie Chen
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Resistensi antimikroba, secara khusus antibiotik, telah menjadi masalah dunia saat ini. Masalah resistensi antibiotik terjadi pada seluruh jenis antibiotik yang ada, dan terjadi di seluruh negara, termasuk Indonesia. Dalam skala global, Perserikatan Bangsa-Bangsa mengeluarkan World Health Assembly Resolution WHA 68.7 dengan judul Global Action Plan on Antimicrobial Resistance sebagai wujud perhatian yang mendalam terhadap masalah global ini. Resistensi antibiotik telah terbukti berdampak pada perawatan yang tidak efektif dan efisien karena berhubungan dengan peningkatan morbiditas, mortalitas, lama rawat dan biaya perawatan.
Resistensi antibiotik merupakan gunung es dari berbagai penyebab kegagalan penggunaan antibiotik secara rasional baik oleh masyarakat maupun oleh tenaga kesehatan. Hal ini dapat terlihat dari data penelitian yang dikumpulkan pada dua rumah sakit pendidikan di Indonesia yang menunjukkan hanya 21% kasus penggunaan antibiotik dinilai tepat pilihan, dosis dan durasi. Penggunaan antibiotik secara tidak rasional banyak terjadi baik pada kasus infeksi akut maupun kasus penyakit kronik. Pemilihan antibiotik secara tidak rasional dapat menyebabkan pasien secara berlebihan mendapatkan antibiotik (over treatment) yang potensial menyebabkan peningkatan laju resistensi antibiotik dan penghamburan sumber daya; maupun mendapat antibiotik yang kurang poten (under treatment) yang potensial menyebabkan peningkatan kematian dan pemanjangan lama rawat. Hal inilah pula yang mendasari pemilihan penilaian implementasi Program Pengendalian Resistensi Antibiotik (PPRA) sebagai salah satu dari lima sasaran program nasional Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit yang digagas Komisi Akreditasi Rumah Sakit mulai tahun 2018.
Tulisan berikut tidak akan secara rinci menyebutkan rekomendasi penggunaan antibiotik empirik untuk setiap sindrom klinis diagnosis infeksi di bidang ilmu penyakit dalam. Tulisan ini akan membahas langkah pertimbangan pemilihan antibiotik yang bijak.

Langkah 1: Menentukan diagnosis infeksi secara rinci.
Sebagai aturan umum, antibiotik hanya merupakan pilihan pada kasus infeksi bakteri. Antibiotik bukan merupakan obat demam. Indikasi penggunaan antibiotik empirik adalah adanya kecurigaan infeksi oleh bakteri. Diagnosis infeksi bakteri harus ditegakkan secara spesifik karena akan mempengaruhi pilihan antibiotik. Contoh: penegakan diagnosis sistitis atau pielonefritis akan lebih mengarahkan pada pilihan antibiotik yang lebih tepat, bila dibandingkan dengan penegakan diagnosis infeksi saluran kemih. Diagnosis lokasi infeksi yang tepat akan menentukan kemungkinan mikroorganisme penyebab dan antibiotik terpilih yang memiliki penetrasi optimal ke lokasi infeksi.

Langkah 2: Menentukan derajat berat penyakit infeksi.
Semua pedoman mengarah pada satu kesimpulan, dengan derajat berat penyakit yang lebih berat, terapi antibiotik yang lebih agresif akan terindikasi. Dalam konsep ini, kita mengenal istilah deeskalasi antibiotik pada keadaan infeksi berat, yaitu pemberian antibiotik empirik spektrum luas yang kemudian diubah dengan antibiotik spektrum yang lebih sempit sesuai hasil pemeriksaan kultur dan resistensi mikroorganisme. Deeskalasi hanya bisa dikerjakan dengan baik bila tersedia data hasil pemeriksaan kultur dan resistensi mikroorganisme. Karena itu, pemeriksaan kultur darah dan cairan tubuh terinfeksi sebelum inisiasi antibiotik empirik merupakan hal penting dalam penggunaan antibiotik yang rasional.
Secara umum, derajat penyakit infeksi berat dapat mengacu pada diagnosis sepsis. Namun demikian, untuk setiap lokasi infeksi terdapat kekhususan definisi operasional keadaan berat yang akan menentukan rekomendasi pilihan antibiotik empirik. Sebagai contoh: pada pneumonia komunitas, derajat berat akan ditegakkan bila terdapat kebutuhan ventilasi mekanik invasif atau renjatan septik yang membutuhkan vasopresor atau 3 dari kriteria minor (meliputi: laju napas >30 kali/menit, rasio tekanan oksigen arteri dan fraksi oksigen <250, infiltrat multilobar, penurunan kesadaran, uremia, leukopenia <4.000 sel/mm3, trombositopenia <100.000 sel/mm3, hipotermia <36oC, hipotensi yang membutuhkan resusitasi cairan agresif). Pada pneumonia yang didapat dalam perawatan (hospital acquired pneumonia), derajat berat akan ditentukan bila terdapat kebutuhan ventilasi mekanik akibat pneumonia atau renjatan. Pada infeksi intra abdomen komplikata, derajat berat akan ditentukan bila terdapat gangguan fisiologis berat, usia lanjut, keadaan imunokompromais. Pada kolangitis, derajat berat akan ditentukan bila terdapat paling sedikit satu disfungsi organ. Namun demikian, masih diperlukan penelitian lanjutan di Indonesia apakah kriteria derajat berat tersebut tepat untuk diaplikasikan di Indonesia.

Langkah 3: Menentukan risiko infeksi oleh patogen resisten banyak obat (multi drug resistant organism, MDRO).
Pertanyaan kunci yang perlu ditanyakan untuk menentukan risiko infeksi oleh MDRO antara lain adalah adanya riwayat penggunaan antibiotik dalam 90 hari sebelumnya, riwayat kolonisasi atau infeksi MDRO sebelumnya, asal infeksi (nosokomial), keadaan neutropenia, penggunaan alat medis invasif. Pada mereka tanpa riwayat tersebut, penggunaan antibiotik empirik yang memiliki spektrum untuk MDRO menjadi berlebihan dan potensial menjadi pintu masuk resistensi terhadap antibiotik yang digunakan. Derajat berat infeksi tidak semata-mata menjadi dasar kebijakan pemilihan antibiotik untuk spektrum MDRO. Sebagai contoh, pada pneumonia komunitas berat tanpa risiko MDRO, pemberian antibiotik empirik kombinasi sefalosporin generasi 3 atau ampisilin sulbaktam dan fluorokuinolon respirasi merupakan pilihan rasional. Pemberian karbapenem pada keadaan tersebut merupakan pilihan yang berlebihan. Sebaliknya pada pasien pneumonia akibat perawatan ringan, pemberian sefalosporin generasi 3 merupakan pilihan yang kurang luas, mengingat risiko infeksi oleh MDRO. Levofloksasin, siprofloksasin yang memiliki spektrum anti-Pseudomonas, merupakan pilihan yang rasional.

Langkah 4. Menentukan kemungkinan kuman patogen penyebab berdasarkan pola mikroorganisme dan resistensi lokal.
Setelah merinci faktor pejamu (langkah 1-3), langkah selanjutnya adalah memperhatikan pola mikroorganisme dan resistensi lokal untuk penentuan pilihan antibiotik. Langkah ini menjadi pembeda panduan antibiotik setiap rumah sakit, sekaligus menjadi dasar anjuran pemeriksaan kultur mikroorganisme dan resistensi untuk setiap pelayanan kesehatan. Bila pelayanan kesehatan belum mampu membuat pedoman, adaptasi dari pedoman nasional atau regional dapat menjadi pilihan.

Langkah 5. Menentukan pilihan dan rencana durasi pemberian antibiotik.
Hal lain yang perlu ditentukan selain nama pilihan antibiotik adalah indikasi pemberian antibiotik kombinasi dan rencana durasi pemberian antibiotik.
Guna mencapai tujuan memperluas cakupan spektrum bakteri, mencegah munculnya resistensi antibiotik selama terapi dan mendapat efek sinergisme antibiotik, banyak klinisi memberikan antibiotik empirik kombinasi pada pasien infeksi berat (sepsis). Namun demikian, pemberian antibiotik kombinasi akan membawa potensi kerugian berupa efek samping, biaya perawatan, potensi antagonisme antibiotik, risiko timbulnya resistensi antibiotik dan infeksi C. dificille. Berbagai tinjauan sistematis dan meta-analisis telah menunjukkan bahwa pemberian antibiotik empirik kombinasi pada pasien sepsis tidak terbukti selalu memperbaiki luaran. Antibotik kombinasi hanya bermanfaat menurunkan mortalitas pada pasien sepsis dengan risiko mortalitas yang tinggi, meliputi pasien renjatan septik. Penelitian lain menunjukkan, tidak semua pasien renjatan septik akan mendapatkan keuntungan dari penggunaan rutin antibiotik empirik kombinasi. Secara empirik, kelompok pasien renjatan septik dengan neutropenia adalah satu-satunya kelompok yang mendapat perbaikan luaran dengan pemberian antibiotik kombinasi. Berbagai pedoman yang dikeluarkan organisasi infeksi luar negeri menunjukkan terdapat berbagai indikasi pemberian antibiotik empirik pada pasien sepsis walaupun tidak mengalami renjatan septik, antara lain meningitis, pneumonia komunitas, pneumonia akibat perawatan rumah sakit dengan gagal napas dan/atau renjatan septik, pneumonia terkait ventilator, beberapa keadaan pada infeksi intra abdomen komplikata.
Penelitian-penelitian terbaru telah banyak menunjukkan durasi pemberian antibiotik yang lebih lama tidak berhubungan dengan angka kesembuhan yang lebih rendah atau kemungkinan relaps yang lebih tinggi. Durasi pemberian antibiotik perlu disesuaikan dengan respon klinis pasien. Sebagai patokan umum, pada keadaan sepsis diperlukan pemberian antibiotik selama 7-10 hari. Durasi antibiotik yang lebih lama diperlukan bila respon perbaikan klinis lambat, fokus infeksi yang tidak dapat terdrainase, fokus infeksi yang sulit dipenetrasi antibiotik seperti osteomyelitis atau prostatitis, bakteremia S. aureus, imunodefisiensi, neutropenia. Durasi yang lebih pendek dapat dipertimbangkan bila respon perbaikan klinis cepat khususnya bila drainase fokus infeksi telah dilakukan secara adekuat pada intra abdomen dan saluran kemih.

Simpulan
Pemilihan antibiotik empirik yang rasional merupakan salah satu bentuk tanggung jawab nyata dokter dalam pelayanan pasien dan pencegahan resistensi antibiotik di masa mendatang. Beberapa langkah praktis seperti penentuan diagnosis infeksi secara rinci, derajat berat penyakit infeksi, risiko infeksi oleh patogen resisten banyak obat, kemungkinan kuman patogen penyebab berdasarkan pola mikroorganisme dan resistensi lokal, pilihan dan rencana durasi pemberian antibiotik harus selalu ditempuh sebelum menentukan renana pemberian antibiotik empirik.

Daftar Pustaka:
1. Abad CL, Kumar A, Safdar N. Antimicrobial therapy of sepsis and septic shock—when are two drugs better than one?. Crit Care Clin. 2011;27:e1–27.
2. Kalil A, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. CID. 2016;63:e.61-111.
3. Kumar A, Safdar N, Kethireddy S, Chateau D. A survival benefit of combination antibiotic therapy for serious infections associated with sepsis and septic shock is contingent on the risk of death: A meta-analytic/meta-regression study. Crit Care Med. 2010;38:1-14.
4. Metlay JP, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:e45-67.
5. Miura F, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:31-40.
6. Paul M, Lador A, Grozinsky-Glasberg S, Leibovici L. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis.Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003344. DOI: 10.1002/14651858.CD003344.pub3.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 tahun 2015. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit.
8. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017; 45:486–552.
9. Ripa M, Rodrýguez-Nunez O, Cardozo C Naharro-Abella A, Almela M, Marco F, et al. Influence of empirical double-active combination antimicrobial therapy compared with active monotherapy on mortality in patients with septic shock: a propensity score-adjusted and matched analysis. J Antimicrob Chemother. doi:10.1093/jac/dkx315.
10. Sjövall F, Perner A, Møller MH, Empirical mono- versus combination antibiotic therapy in adult intensive care patients with severe sepsis – a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Journal of Infection. 2017. doi: 10.1016/j.jinf.2016.11.013.
11. Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Disease Society of America. CID. 2010;50:133-64.
12. Vazquez-Grande G, Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy of sepsis and septic Shock: focus on antibiotic combination therapy. Semin Respir Crit Care Med. 2015;36:154–66

This quiz is for logged in users only.


Diagnosis dan Manajemen Hipertensi pada Pasien Dialisis

Nur Samsu

Divisi Ginjal dan Hipertensi

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya-RSUD Dr Saiful Anwar Malang

Email : nur_samsu.fk@ub.ac.id

Abstrak
Hipertensi merupakan kondisi yang sangat sering terjadi pada pasien yang menjalani dialisis, baik hemodialisis maupun dialisis peritoneal. Seperti halnya pada populasi umum, hipertensi pada pasien dialisis juga merupakan salah satu penyebab utama kematian. Masalah umum hipertensi pada dialisis adalah kesulitan diagnosis dan tatalaksananya serta masih rendahnya keberhasilan kendali hipertensi yang berdampak pada masih tingginya mortalitas dibandingkan populasi hipertensi tanpa penyakit ginjal gronik (PGK). Pengukuran tekanan darah (TD) sebelum atau setelah hemodialisis mempunyai akurasi yang rendah, karena terkait dengan tindakan dialisis itu sendiri. Peningkatan TD yang terdeteksi dirumah atau ABPM jelas terkait dengan kelangsungan hidup yang lebih pendek. Mekanisme hipertensi yang menonjol pada pasien dialisis adalah natrium dan volume yang berlebih, disamping faktor-faktor lainnya seperti kekakuan arteri, aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron dan sistem saraf simpatik, disfungsi endotel, sleep apnea dan penggunaan erythropoiesis-stimulating agents (ESA). Intervensi nonfarmakologis dengan target pada natrium dan kelebihan volume merupakan hal mendasar untuk pengendalian hipertensi pada populasi ini. Jika TD tetap meningkat setelah terapi yang tepat terhadap natrium dan kelebihan volume, maka diperlukan obat antihipertensi. Intervensi farmakologi pada pasien dialisis harus mempertimbangkan komorbiditas pasien dan karakteristik spesifik masing-masing obat, seperti dialisabilitas. Pada makalah ini akan dibahas diagnosis, epidemiologi, dan manajemen hipertensi pada pasien dialisis. Harapannya mengarah pada penerapan teknik diagnostik dan terapeutik yang lebih baik yang akhirnya didapatkan luaran yang lebih baik terhadap kejadian penyakit kardiovaskuler pada pasien penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yang menjalani dialisis ini.

Kata kunci: hipertensi, diagnosis, dialisis, nonfarmakologi, antihipertensi

EPIDEMIOLOGI HIPERTENSI PADA PASIEN DIALISIS

Prevalensi, pengobatan, dan kendali hipertensi pada pasien dialisis masih menggunakan berbagai definisi untuk mendiagnosis hipertensi. Epidemiologi hipertensi berbeda berdasarkan pada cara pengukuran TDnya, baik sebelum dan sesudah dialisis atau menggunakan rekaman TD rawat jalan.

Epidemiologi Hipertensi dengan Pengukuran TD Rutin

Berdasar pada data penelitian multisenter yang melibatkan 2535 pasien hemodialisis (HD) dewasa yang stabil secara klinis, didapatkan prevalensi hipertensi (menggunakan pengukuran rata-rata TD sistolik predialisis 1 minggu > 150 mmHg atau TD diastolik > 85 mmHg atau sedang menggunakan obat antihipertensi) adalah sebesar 86%. Di antara pasien hipertensi tersebut, 12% tidak minum obat antihipertensi, 58% diobati tetapi tidak terkontrol, dan hanya 30% yang dikontrol. Berdasarkan data-data yang telah dipublikasikan, penggunaan obat antihipertensi bervariasi mulai dari 58% hingga 83%.

Epidemiologi Hipertensi dengan Pengukuran TD Ambulatori (ABPM)

Berdasar data dari 369 pasien HD kronik, didapatkan prevalensi hipertensi (menggunakan ABPM interdialitik 44 jam ≥ 135/85 mmHg atau terdapat peresepan obat antihipertensi) yaitu sebesar 86%. Meskipun yang sedang diobati dengan obat antihipertensi adalah 89% pasien, tetapi yang terkontrol hanya 38%. Faktor penentu independen kendali hipertensi yang buruk adalah penggunaan obat antihipertensi dan kondisi volume ekstraseluler yang meningkat. Jika pasien dalam kondisi kelebihan volume cairan, hampir 80% menjadi hipertensi jika obat dihentikan. Paradoksnya, semakin banyak obat yang diterima oleh pasien, maka semakin besar kemungkinan mereka menderita hipertensi.

Epidemiologi Hipertensi pada Dialisis Peritoneal (DP)

Banyak penelitian yang melaporkan bahwa kendali hipertensi pada pasien DP lebih superior dibandingkan dengan pasien HD. Berdasar Peritoneal Dialysis Core Indicators Study yang melibatkan 1201 pasien DP, didapatkan rerata TD 139/80 mmHg. Hal ini berbeda dengan Hemodialysis Study’ yang melibatkan 1238 pasien, didapatkan rerata TD pre-dialisis 152/82 mmHg, begitu juga penelitian di Italia pada 414 pasien DP, yang didapatkan prevalensi hipertensi sebesar 88% mengacu pada TD di rumah sakit ≥ 140/90 mmHg. Beberapa teori adanya kendali TD yang secara relatif lebih baik pada pasien DP dibanding HD adalah karena terbuangnya vasopressor dan penghambat pompa natrium oleh DP.

Pada pasien DP, sering didapatkan volume yang berlebihan dan kondisi ini terkait dengan TD diastolik dan hipertrofi ventrikel kiri eksentrik (LVH). Volume yang berlebihan pada pasien DP terkait dengan karakteristik transport peritoneal. Transport yang tinggi cenderung memiliki TD yang lebih tinggi; yang dengan ultrafiltrasi dapat mengembalikan TD-nya kearah normotensi. Pada suatu penelitian kecil, pasien DP dengan continuous cyclic (CCPD) memiliki massa ventrikel kiri yang lebih besar dibandingkan dengan pasien CAPD (continuous ambulatory). Kondisi ini kemungkinan sebagai akibat dari kelebihan volume yang lebih besar.

DIAGNOSIS HIPERTENSI PADA PASIEN DIALISIS

Diagnosis hipertensi pada pasien HD merupakan suatu tantangan yang dapat menyebabkan overtreatment atau undertreatment. Alasan sulitnya diagnosis antara lain adalah pengukuran TD yang seringkali tanpa memperhatikan teknik yang tepat dan terjadinya penurunan TD selama HD akibat ultrafiltrasi. Penurunan TD ini dapat bervariasi dan sebagian terkait dengan besarnya dan intensitas ultrafiltrasi. Kemungkinan didapatkan hipertensi saat pre-dialisis serta terjadi hipotensi pada postdialisis. Oleh karena itu pengukuran TD yang digunakan untuk mendiagnosis hipertensi menjadi tidak jelas, dan dapat terjadi kesalahan yang mendasar baik dalam mendeteksi hipertensi maupun menilai derajat beratnya hipertensi. Pengukuran TD baik predialisis maupun postdialisis sangat bervariasi sehingga variabilitas antar pasien hampir sama sebagai variabilitas pada pasien secara individu dari waktu ke waktu. Selain itu, pasien HD memiliki variabilitas musiman yang signifikan terhadap TD; yaitu tertinggi pada musim dingin dan terendah pada musim panas. Hal ini mungkin terkait dengan vasodilatasi yang disebabkan oleh suhu. Berdasar penelitian meta-analisis, didapatkan TD pre-dialisis dan post-dialisis yang ternyata mempunyai kesesuaian yang buruk dengan TD interdialitik ambulatori. Dengan demikian, pada pasien HD, kesalahan terbesarnya adalah menggunakan TD pre-dialisis atau post-dialisis untuk menilai besarnya peningkatan TD interdialitik ambulatori.

Untuk memperkirakan TD interdialitik ambulatori, dapat menggunakan semua nilai TD yang diukur selama dialisis pada pertengahan minggu. Penilaian median TD lebih mudah dibandingkan menilai berdasar rerata TD. Median intradialitik pada pertengahan minggu ≥ 140/90 mmHg memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang melebihi pengukuran pre-dialisis atau post-dialisis dan dapat digunakan sebagai sarana diagnostik yang cepat dan nyaman untuk menilai hipertensi pada pasien HD jangka panjang.

Metode lain yang praktis adalah dengan Home Blood Pressure Monitoring (HBPM). HBPM atau pemantauan TD rumah direkomendasikan oleh AHA dan ESH. HBPM sangat berguna untuk mendiagnosis dan mengelola hipertensi pada HD oleh karena berkorelasi lebih baik dengan TD rawat jalan dibandingkan dengan pengukuran TD pre-dialisis atau post-dialisis; dapat melacak perubahan TD yang ditimbulkan oleh penurunan berat kering; lebih dapat direproduksi dari satu minggu ke minggu berikutnya. Jadi TD rumah lebih unggul dibandingkan pengukuran yang dilakukan di unit dialisis untuk memprediksi adanya kerusakan organ target (echocardiographic LVH), atau luaran jangka panjang seperti kejadian kardiovaskular atau mortalitas, meskipun pengukuran TD yang dilakukan di unit dialisis menggunakan teknik yang sesuai dengan yang direkomendasikan. Berdasar rekomendasi AHA, HBPM merupakan standar emas untuk mendiagnosis hipertensi pada pasien HD. Dibandingkan dengan rekaman TD peridialitik, HBPM berkorelasi lebih baik dengan LVH dan semua penyebab mortalitas. Sementara jika menggunakan monitor yang divalidasi, direkomendasikan untuk mengukur TD selama interval interdialitik secara keseluruhan (44 jam). Direkomendasikan pencatatan TD setiap 20 menit dari jam 6 pagi sampai jam 10 malam dan setiap 30 menit dari jam 10 malam sampai 6 pagi. Seperti pada TD rumah, TD sistolik interdialitik meningkat, meskipun lebih lambat yaitu 2,5 mmHg setiap 10 jam. Karena jumlah pengukuran yang jauh lebih sering selama interval interdialitik dibandingkan dengan TD rumah, maka dapat dievaluasi pola TD nya.

Pada pasien HD, waktu dan frekuensi dilakukannya HBPM adalah hal yang sangat penting. TD rumah meningkat rata-rata 4 mmHg setiap 10 jam setelah dialisis. Oleh karena itu, pengukuran segera setelah dialisis atau tepat sebelum dialisis akan underestimate atau overestimate terhadap hipertensi. Oleh karena itu, penting untuk mengukur TD pada berbagai interval setelah dialisis. Pengukuran TD 20 menit postdialisis tidak representatif. Melakukan pengukuran dua kali sehari (pada saat bangun di pagi hari dan tepat sebelum tidur) setelah pertengahan minggu dialisis selama 4 hari, lebih mampu memprediksi LVH dan mortalitas. Untuk tindak lanjut jangka panjang, pengukuran bulanan (lebih dari 4 hari setelah pertengahan minggu dialisis sebagaimana disebutkan di atas) sudah cukup pada kebanyakan pasien. Pengukuran lebih sering mungkin diperlukan pada pasien yang secara klinis tidak stabil.

Pada sekitar 10% -15% pasien HD, secara paradoks terjadi peningkatan TD selama dialisis, hal ini yang disebut sebagai hipertensi intradialitik. Definisi hipertensi intradialitik adalah (1) perubahan diskrit TD dari predialisis ke postdialisis pada sejumlah sesi tertentu dialisis; (2) regresi semua TD intradialitik dengan slope > 0; dan (3) perubahan > 0 mmHg dari predialisis ke postdialisis. Hipertensi intradialitik dikaitkan dengan mortalitas jangka pendek (6 bulan) yang lebih besar pada pasien HD. Hipertensi intradialitik berhubungan dengan kelebihan volume dan hipertensi interdialitik. Setidaknya ada 2 penelitian yang menunjukkan bahwa menurunkan berat kering dapat memperbaiki hipertensi interdialitik. Para peneliti menyimpulkan bahwa TD secara paradoks meningkat dengan ultrafiltrasi ketika pasien mengalami kelebihan beban volume, sehingga terapi yang tepat untuk kondisi ini adalah menurunkan berat kering lebih lanjut. Namun, fenomena hipertensi intradialitik adalah kompleks dan tidak sepenuhnya dipahami; suatu pilot studi menunjukkan kemungkinan disfungsi endotel berperan dalam patogenesisnya.

Cara praktis untuk mengukur dan mengelola hipertensi pada pasien HD adalah menggunakan HBPM dengan sasaran terapi berdasar pada HBPM. Panduan dari AHA mendefinisikan hipertensi pada pasien HD sebagai TD rumah ≥ 135/85 mmHg. Target yang rasional adalah menurunkan TD pada periode interdialitik ≤ 140/90 mmHg. NKF-DOQI, merekomendasikan target penurunan tekanan darah pada HD, yaitu TD pre-HD <140/90 dan sesudah HD <130/80 mmHg.

Tabel 1: Diagnosis Hipertensi pada pasien dialisis didasarkan pada TD rumah atau ABPM

·        TD rumah pada hemodialisis: rata-rata TD ≥ 135/85 mmHg diperoleh selama 6 hari non-dialisis, selama periode dua minggu, dengan pengukuran dilakukan di ruangan yang tenang, dengan pasien dalam posisi duduk, punggung bersandar dan lengan menempel meja, setelah 5 menit istirahat dan dengan 2 pengukuran dilakukan terpisah 1-2 menit.

·        TD rumah pada dialisis peritoneal: TD rata-rata ≥ 135/85 mmHg selama 7 hari berturut-turut dengan kondisi seperti di atas

·        ABPM pada pasien hemodialisis: TD rata-rata ≥ 130/80 mmHg selama 24 jam pemantauan selama hari non-dialisis pertengahan minggu dan, jika mungkin, diperpanjang hingga 44 jam.

·        ABPM pada dialisis peritoneal: TD rata-rata ≥ 130/80 mmHg pemantauan 24 jam atau lebih

·        Untuk pasien hemodialisis: jika ABPM atau pengukuran TD rumah tidak tersedia, diagnosis dapat dibuat berdasarkan pengukuran TD klinik yang dilakukan pada hari non-dialisis pertengahan minggu, dengan teknik standar yang dijelaskan di atas.

·        Untuk pasien dialisis peritoneal: TD klinik ≥ 140/90 mmHg yang diperoleh dengan teknik standar seperti dijelaskan di atas

 

TARGET TEKANAN DARAH PADA PASIEN DIALISIS

Berdasar beberapa penelitian observasional, telah dibuktikan adanya hubungan “U-shape” antara TD dan mortalitas, yang berarti bahwa TD di bawah level tertentu bahkan lebih berbahaya daripada TD yang tinggi. Epidemiologi terbalik TD dan mortalitas kardiovaskular ini menyulitkan untuk menentukan target TD saat mengobati hipertensi. Namun, diperlukan kehati-hatian untuk menginterpretasikan hasil penelitian diatas karena TD rendah dalam penelitian observasional tersebut tidak selalu berarti konsekuensi dari pengobatan anti-hipertensi. Dengan kata lain, pasien dengan komorbiditas kardiovaskular yang berat dapat dimasukkan pada kelompok yang memiliki TD rendah, yang berkontribusi pada prognosis yang lebih buruk. Sebuah penelitian kohor prospektif multisenter melaporkan hasil yang menarik tentang hubungan antara semua penyebab kematian dan TD sistolik. Pada penelitian ini, ada asosiasi “bentuk U” dari TD sistolik pada “dialisis-unit”. Sebaliknya, TD sistolik “out-of-dialysis-unit” memiliki hubungan linier dengan mortalitas. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa target TD yang optimal untuk pengobatan harus ditentukan berdasarkan ABPM dan HBPM. K/DOQI merekomendasikan target TD ≤ 140/90 mmHg pada awal minggu, dengan perhatian utama untuk tidak diberlakukan secara seragam untuk semua pasien. Diperlukan sikap yang hati-hati dalam hal cara untuk mencapai target TD. Pendekatan yang terlalu agresif untuk mengontrol TD dapat menjadi risiko pemicu hipotensi intradialitik simptomatik, yang merupakan bahaya besar bagi pasien HD.

TERAPI NON FARMAKOLOGI HIPERTENSI PADA PASIEN DIALISIS

Seperti uraian diatas, TD pada pasien HD sangat dipengaruhi volume cairan tubuh. Natrium dan volume berlebih merupakan penyebab hipertensi yang paling penting. Kondisi ini sering didapatkan pada pasien yang memiliki kepatuhan yang rendah terhadap pembatasan garam dan air. Asupan garam yang tinggi telah terbukti berhubungan dengan TD sistolik pra-dialisis yang tinggi dan kematian kardiovaskular. Dengan demikian kunci mengelola hipertensi pada pasien HD adalah menjaga volume cairan tubuh yang tepat. Untuk tujuan ini, maka pendidikan pasien untuk mengurangi garam harus menjadi terapi lini pertama. Konsumsi garam menstimulasi rasa haus osmotik dan minum air, yang menyebabkan peningkatan cairan tubuh. Pedoman KDIGO dengan jelas menyatakan pentingnya pembatasan garam, yang dibatasi hingga di bawah 5–6 g / hari.

Peningkatan volume cairan dapat dimonitor oleh berat badan, dan kenaikan berat interdialitik tidak boleh melebihi 0,8 kg / hari. Cara lain untuk mengatur volume cairan tubuh adalah dengan menetapkan berat kering (dry weight, DW) yang sesuai untuk masing-masing pasien. Berdasar penelitian dry-weight reduction in hypertensive hemodialysis patients (DRIP), penurunan DW 1 kg pada 8 minggu menghasilkan penurunan TD sistolik dan diastolik berturut-turut sebesar 6,6 dan 3,3 mmHg. Penelitian ini jelas menunjukkan bahwa penurunan DW adalah manuver yang sederhana, efektif dan ditoleransi dengan baik untuk meningkatkan kontrol TD. Terlepas dari pengetahuan bahwa untuk menentukan DW yang tepat masih menantang dan kadang-kadang membutuhkan “try and error.” Cara konvensional untuk mengoptimalkan DW adalah dengan menggunakan beberapa parameter: tanda-tanda fisik overhidrasi seperti edema kaki, rasio kardio-toraks dengan X-ray dada, konsentrasi peptida natriuretik serum, dan sebagainya. Masalahnya parameter ini jauh dari yang dapat diandalkan. Metode lain menggunakan analisis bioimpedansi merupakan cara yang dapat diandalkan untuk memperkirakan status hidrasi. Penelitian terkontrol acak (RCT) telah menunjukkan bahwa optimalisasi DW dengan metode bioimpedance merupakan cara yang aman dan mampu meningkatkan kendali TD.

Frekuensi dialisis juga penting bagi regulasi TD. The Frequent Hemodialysis Network Trial telah membandingkan efek rejimen dialisis 6 kali per minggu dengan rejimen konvensional 3 kali seminggu. Pada rejimen HD yang sering didapatkan penurunan TD secara signifikan. Penelitian cross-over acak lainnya telah menunjukkan bahwa pada rejimen HD harian yang lebih singkat dibandingkan dengan HD konvensional membutuhkan lebih sedikit obat anti-hipertensi untuk mencapai TD yang sama. Penelitian diatas secara jelas menunjukkan bahwa HD yang lebih sering dapat meningkatkan kendali TD.

Hipoksemia akibat sleep apnea dapat menjadi penyebab hipertensi. Pada populasi umum, obstructive sleep apnea (OSA) adalah penyakit yang sering mendasari hipertensi sekunder dan hipertensi resisten. Telah dilaporkan bahwa pasien dengan PGTA dan dengan OSA berat 7 kali lipat lebih cenderung memiliki hipertensi resisten dibandingkan individu pada populasi hipertensi umum. Mekanisme yang berkontribusi terhadap patogenesis OSA pada pasien yang menjalani dialIsis adalah kelebihan volume cairan.

TERAPI FARMAKOLOGI HIPERTENSI PADA PASIEN DIALISIS

Semua golongan obat antihipertensi, kecuali diuretik, bermanfaat untuk mengelola hipertensi pada pasien HD. Diuretik umumnya tidak efektif pada LFG yang sangat rendah. Pada pasien HD yang anurik, tidak ada peran loop diuretik bahkan jika diberikan dalam dosis tinggi (misalnya, furosemid 250 mg intravena). Pencitraan dengan Doppler menunjukkan bahwa hemodinamik jantung sentral tidak berubah jika pasien HD yang anurik diberikan loop diuretic bahkan dengan dosis yang sangat tinggi. Mengingat ototoksisitas yang terkait dengan loop diuretic dosis tinggi, maka penggunaannya, terutama dalam dosis tinggi, tidak dianjurkan. Penggunaan loop diuretic mungkin masih memungkinkan pada pasien dengan fungsi ginjal residual substansial, tapi hal ini masih memerlukan penelitian lanjut mengenai perannya. Pertimbangan farmakokinetik merupakan hal yang penting ketika meresepkan obat-obatan ini. Secara umum, jika pasien dalam kondisi kelebihan volume, maka obat antihipertensi menjadi kurang efektif. Paradoksnya, pada pasien HD, penggunaan obat antihipertensi yang lebih besar dikaitkan dengan TD yang lebih tinggi. Sangat mungkin bahwa obat antihipertensi yang berlebihan dapat mengganggu pencapaian berat badan kering.

Sering direkomendasikan obat-obatan yang menghambat sistem renin-angiotensin sebagai terapi lini pertama untuk pasien HD karena tolerabilitas dan ekstrapolasi manfaat kardiovaskular pada populasi umum dengan penyakit jantung dan ginjal. Masih ada perbedaan terkait manfaat obat-obat ini terhadap kejadian kardiovaskuler pada pasien HD. Suatu penelitian prospektif yang membandingkan fosinopril versus plasebo pada pasien HD, yang semuanya memiliki LVH. Sebanyak 400 pasien HD menerima 20 mg fosinopril dibandingkan plasebo dalam rasio yang sama. Setelah 4 tahun tidak ada perbedaan antara kedua kelompok perlakuan dari kejadian kardiovaskular termasuk kematian kardiovaskular. Sebaliknya penelitian lain yang membandingkan candesartan versus plasebo pada pasien HD, didapatkan pengurangan hampir 3 kali lipat dalam kejadian kardiovaskular. Belum ada penelitian pada pasien PD, serta penelitian pada pasien HD dengan diabetes.

Dihydropyridine calcium channel blockers (DHP-CCBs) secara luas digunakan untuk menurunkan TD untuk pasien dialisis serta populasi hipertensi umum. Obat ini efektif untuk keadaan overhidrasi yang biasa diamati pada pasien HD. Sebuah penelitian secara acak menunjukkan bahwa amlodipin pada pasien yang menjalani HD secara signifikan menurunkan TD dibandingkan dengan placebo.

Hipertensi dan gagal jantung (HF) adalah kondisi yang sering dikaitkan dengan PGK. Pada patofisiologi kedua kondisi tersebut, overaktivitas simpatik memainkan peran penting. Dengan kemampuan untuk mengontrol aktivitas simpatik, β-blocker mungkin cocok untuk mengobati hipertensi dan HF pada PGK.  Sebuah meta-analisis menyimpulkan bahwa pengobatan dengan β-blocker memperbaiki semua penyebab kematian pada pasien dengan PGK dan gagal jantung kronis. β-blocker ini tampaknya bermanfaat juga untuk pasien-pasien HD. Suatu penelitian kohort retrospektif yang menganalisis Sistem Data Renal AS (USRDS) telah menunjukkan bahwa penggunaan β-blocker dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah dari HF baru dan mortalitas kardiovaskular. Penelitian kohort prospektif dari Jepang juga telah menunjukkan bahwa penggunaan β-blocker secara bermakna dikaitkan dengan penurunan risiko kematian pada pasien HD. Di antara β-blocker, ada banyak perbedaan dalam karakteristik farmakologis. Untuk hal ini, Weir et al memberikan sudut pandang yang penting mengenai dialyzability β-blocker. Dari penelitian kohort retrospektif yang mereka lakukan, telah menemukan bahwa pada pasien HD lansia penggunaan β-blocker “low-dialyzability” berhubungan dengan kematian yang lebih rendah dibandingkan dengan “high-dialyzability”.  Carvedilol adalah salah satu β-blocker dengan “low-dialyzability.” β-Blocker kemungkinan merupakan strategi terapi yang efektif pada pasien HD dengan reduced fraksi ejeksi (<35%). Satu penelitian randomized pada 114 pasien (tidak selalu hipertensi) dengan kardiomiopati dilatasi dengan carvedilol hingga 25 mg dua kali sehari atau plasebo selama 2 tahun. Pada kelompok terapi carvedilol menurunkan rawat inap (RR 0,44) dan semua penyebab kematian (RR 0,51).

VARIABILITAS TEKANAN DARAH

Banyak bukti yang menunjukkan bahwa variabilitas TD atau blood pressure variability (BPV) pada pasien hipertensi sangat erat kaitannya dengan luaran yang buruk. BPV juga merupakan ancaman serius pasien HD karena selalu mengalami perubahan TD pada setiap sesi intra dan inter-HD. Visit-to-visit BPV sangat tinggi pada pasien HD dibandingkan dengan populasi non-HD dan merupakan prediktor kuat terhadap kejadian kardiovaskular. Sistolik BPV pra-dialisis juga terkait dengan mortalitas kardiovaskular dan semua penyebab kematian. Tidak hanya BPV pra-dialisis tetapi juga BPV intra-dan pasca-dialisis terkait dengan hasil yang merugikan. Patofisiologi dari fenomena ini diduga didasari oleh kondisi overhidrasi dan aktivasi sistem RAS dan sistem saraf simpatik. Karena besarnya risiko mortalitas kardiovaskuler pasien HD terkait dengan BPV, maka BPV ini harus diberikan perhatian, tidak hanya pada nilai-nilai absolut TD tetapi juga BPV pada pra-dan antar-HD. Untuk mendeteksi dan mengevaluasi BPV, perlu pengukuran dengan ABPM dan atau HBP. Obat-obat anti-hipertensi, β-blocker atau obat antiadrenergik telah terbukti dapat menurunkan risiko kematian dan kejadian kardiovaskuler yang terkait dengan variabilitas TD sistolik visit-to-visit yang tinggi pada pasien PGK.

 

DIALISABILITAS OBAT ANTIHIPERTENSI

Tantangan lain obat antihipertensi terkait dengan farmakokinetiknya. Obat antihipertensi ada yang dibersihkan oleh HD, dan ada yang tidak. Hal ini sangat penting untuk diketahui sebelum memberikan terapi antihipertensi, termasuk waktu pemberian obat. Secara umum, obat dengan berat molekul> 500 Da, ikatan proteinnya tidak tinggi, dan larut dalam air dapat terbuang saat HD. Di kelas β-blocker, atenolol dan metoprolol dibersihkan secara efektif oleh HD, sedangkan carvedilol tidak. Di kelas CCB tidak ada yang dibersihkan oleh HD. Pada kelas penghambat RAS, semua penghambat ACE kecuali fosinopril dan trandolapril dibersihkan oleh HD, sedangkan ARB tidak. Suatu penelitian pharmacoepidemiological menunjukkan bahwa β-blocker dengan dialisabilitas yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian dan aritmia pada pasien HD lansia. Pada pasien dengan gagal jantung, hilangnya β-blocker dan penghambat ACE dari kadar steady-state-nya dikaitkan dengan peningkatan risiko gagal jantung rawat inap dan kematian.

 

TERAPI HIPERTENSI PADA PASIEN DIALISIS PERITONEAL

Prevalensi hipertensi pada pasien DP relatif sama seperti pada pasien HD. Untuk evaluasi TD, direkomendasikan menggunakan ABPM dan atau HBP, karena TD yang diukur dengan metode ini terkait erat dengan kerusakan organ seperti hipertrofi ventrikel kiri. International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) juga merekomendasikan pengukuran TD rumah setidaknya sekali dalam seminggu. Hubungan antara TD dan mortalitas sangat kompleks. Suatu penelitian menunjukkan TD sistolik ≤ 110 mmHg dikaitkan dengan mortalitas yang tinggi. Penelitian lain menunjukkan bahwa TD yang tinggi pada tahun pertama inisiasi DP dikaitkan dengan kematian yang rendah, tetapi dikaitkan dengan kematian yang tinggi dalam jangka Panjang. Sampai saat ini belum ada suatu RCT yang dapat menentukan nilai TD yang optimal pada DP. Berdasar pedoman ISPD, direkomendasikan target TD <140/90 mmHg berdasarkan data dari populasi umum dan PGK.

 

Terapi Non-farmakologi Hipertensi pada Pasien DP

Faktor penentu yang paling utama peningkatan tekanan darah pada pasien dialisis, baik DP maupun HD adalah kelebihan garam dan air. Hipervolemia terkait dengan TD yang tinggi. Jadi pembatasan garam berkontribusi besar untuk pengelolaan hipertensi. Pembatasan garam yang ketat (~ 4 g/hari) secara signifikan menurunkan TD dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien DP. Oleh karena itu strategi lini pertama untuk tatalaksana hipertensi adalah pembatasan garam. ISPD merekomendasikan pembatasan garam (<5 g/hari) untuk semua pasien DP kecuali ada kontraindikasi atau ada deplesi volume atau hipotensi.

Pertimbangan untuk fungsi ginjal sisa dan fungsi peritoneal

Fungsi ginjal residual (RRF) telah dibuktikan menjadi prediktor independen survival pada pasien dialisis termasuk pasien DP. Jika RRF menurun, maka untuk mempertahankan kecukupan dialisis pada pasien DP menjadi lebih sulit. Oleh karena itu, mempertahankan RRF pada pasien DP ini sangat penting. Untuk tujuan preservasi terhadap RRF, ada beberapa strategi yang terbukti efektif, antara lain menjaga volume cairan tubuh yang tepat dan pengendalian terhadap TD. Pengendalian TD dengan penghambat RAS dengan penghambat ACE atau ARB mampu memperlambat laju kehilangan fungsi ginjal, termasuk pada pasien DP.

Mempertahankan fungsi peritoneum pada DP juga merupakan hal yang penting. Kerusakan fungsi peritoneum ditandai oleh neoangiogenesis dan fibrosis. Salah satu faktor penting yang terlibat pada proses tersebut adalah adanya RAS lokal. Semua komponen RAS dapat diproduksi secara lokal di jaringan peritoneum dan menstimulasi sinyal yang mengarah ke angiogenesiss dan fibrosis.  Pada penelitian kohort retrospektif, hambatan terhadap RAS dikaitkan dengan preservasi ultrafiltrasi dan laju transport peritoneal, yang menunjukkan bahwa pemberian ACEI atau ARB merupakan salah satu cara untuk memperlambat kerusakan fungsi peritoneum. Strategi ini merupakan lini pertama terhadap hipertensi pada pasien DP.

 

KESIMPULAN
Hipertensi merupakan masalah klinis yang penting pada pasien dialisis. Sampai saat ini, belum tersedia pengetahuan terbaik tentang cara mengobati hipertensi pada pasien dialisis. Seringkali digunakan pendekatan terarah pada pemberian obat-obatan seperti halnya pada populasi umum. Namun, pendekatan nonfarmakologi dan dialisis lebih mungkin berhasil dibandingkan pendekatan farmakologi, dengan target penting yang berkaitan dengan berkembangnya gagal jantung kongestif yaitu peningkatan tekanan sentral atau volume yang berlebihan. Penggunaan obat antihipertensi juga dapat memperbaiki luaran kardiovaskular. Lebih dipilih kelas obat penghambat sistem RAS atau β-blocker. Sampai saat ini, masih banyak pertanyaan untuk pasien hipertensi yang menjalani dialisis yang perlu dijawab, antara lain metode optimal pengukuran TD, target TD, pengaturan volume cairan tubuh yang tepat, obat anti-hipertensi yang akan digunakan, dan seterusnya. Sehingga diperlukan lebih banyak uji klinis untuk mengevaluasi strategi individual yang optimal untuk menentukan target TD dan pengendalian TD menggunakan strategi farmakologis dan nonfarmakologi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Agarwal R, Nissenson AR, Batlle D, Coyne DW, Trout JR, Warnock DG: Prevalence, treatment, and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States. Am J Med 2003;115: 291–297.
2. Agarwal R, Flynn J, Pogue V, Rahman M, Reisin E, Weir MR. Assessment and management of hypertension in patients on dialysis. J Am Soc Nephrol. 2014;25(8):1630-46..
3. Taniyama, Y. Management of hypertension for patients undergoing dialysis therapy. Renal Replacement Therapy 2016; 2:21
4. Agarwal R: Epidemiology of interdialytic ambulatory hypertension and the role of volume excess. Am J Nephrol 2011,34: 381–390.
5. Lazar AE, Smith MC, Rahman M: Blood pressure measurement in hemodialysis patients. Semin Dial 2004, 17: 250–254.
6. Agarwal R: Volume-associated ambulatory blood pressure patterns in hemodialysis patients. Hypertension 2009,54: 241–247.
7. K/DOQI Work group: K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis, 2005; 45[Suppl 3]: S1–S153.
8. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring : European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: A summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008;26: 1505–1526.
9. Agarwal R: Hypervolemia is associated with increased mortality among hemodialysis patients. Hypertension 2010; 56: 512–517.
10. Bucharles SGE, Wallbach KKS, de Moraes TP, Pecoits-Filho R. Hypertension in patients on dialysis: diagnosis, mechanisms, and management. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2018, 1 – 12.
11. Sarafidis A, Persu A, Agarwal R. et al. Hypertension in dialysis patients: a consensus document by the European Renal and Cardiovascular Medicine (EURECA-m) working group of the European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) and the Hypertension and the Kidney working group of the European Society of Hypertension (ESH). Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640.
12. Ranjan A, Kolli A, Raju MRB, Ansari RK. Management of Hypertension in CKD Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis: A Prospective Cross Sectional Study. Inventi Rapid: Pharmacy Practice, 2017; Issue 1
13. Jhee JH, Park J, Kim H, et al. The Optimal Blood Pressure Target in Different Dialysis Populations. SCIeNTIfIC RePORTS, 2018; 8:14123: 1-10.

This quiz is for logged in users only.