Prinsip Penggunaan Antibiotik Empirik Rasional

Robert Sinto, Lie Khie Chen
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Resistensi antimikroba, secara khusus antibiotik, telah menjadi masalah dunia saat ini. Masalah resistensi antibiotik terjadi pada seluruh jenis antibiotik yang ada, dan terjadi di seluruh negara, termasuk Indonesia. Dalam skala global, Perserikatan Bangsa-Bangsa mengeluarkan World Health Assembly Resolution WHA 68.7 dengan judul Global Action Plan on Antimicrobial Resistance sebagai wujud perhatian yang mendalam terhadap masalah global ini. Resistensi antibiotik telah terbukti berdampak pada perawatan yang tidak efektif dan efisien karena berhubungan dengan peningkatan morbiditas, mortalitas, lama rawat dan biaya perawatan.
Resistensi antibiotik merupakan gunung es dari berbagai penyebab kegagalan penggunaan antibiotik secara rasional baik oleh masyarakat maupun oleh tenaga kesehatan. Hal ini dapat terlihat dari data penelitian yang dikumpulkan pada dua rumah sakit pendidikan di Indonesia yang menunjukkan hanya 21% kasus penggunaan antibiotik dinilai tepat pilihan, dosis dan durasi. Penggunaan antibiotik secara tidak rasional banyak terjadi baik pada kasus infeksi akut maupun kasus penyakit kronik. Pemilihan antibiotik secara tidak rasional dapat menyebabkan pasien secara berlebihan mendapatkan antibiotik (over treatment) yang potensial menyebabkan peningkatan laju resistensi antibiotik dan penghamburan sumber daya; maupun mendapat antibiotik yang kurang poten (under treatment) yang potensial menyebabkan peningkatan kematian dan pemanjangan lama rawat. Hal inilah pula yang mendasari pemilihan penilaian implementasi Program Pengendalian Resistensi Antibiotik (PPRA) sebagai salah satu dari lima sasaran program nasional Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit yang digagas Komisi Akreditasi Rumah Sakit mulai tahun 2018.
Tulisan berikut tidak akan secara rinci menyebutkan rekomendasi penggunaan antibiotik empirik untuk setiap sindrom klinis diagnosis infeksi di bidang ilmu penyakit dalam. Tulisan ini akan membahas langkah pertimbangan pemilihan antibiotik yang bijak.

Langkah 1: Menentukan diagnosis infeksi secara rinci.
Sebagai aturan umum, antibiotik hanya merupakan pilihan pada kasus infeksi bakteri. Antibiotik bukan merupakan obat demam. Indikasi penggunaan antibiotik empirik adalah adanya kecurigaan infeksi oleh bakteri. Diagnosis infeksi bakteri harus ditegakkan secara spesifik karena akan mempengaruhi pilihan antibiotik. Contoh: penegakan diagnosis sistitis atau pielonefritis akan lebih mengarahkan pada pilihan antibiotik yang lebih tepat, bila dibandingkan dengan penegakan diagnosis infeksi saluran kemih. Diagnosis lokasi infeksi yang tepat akan menentukan kemungkinan mikroorganisme penyebab dan antibiotik terpilih yang memiliki penetrasi optimal ke lokasi infeksi.

Langkah 2: Menentukan derajat berat penyakit infeksi.
Semua pedoman mengarah pada satu kesimpulan, dengan derajat berat penyakit yang lebih berat, terapi antibiotik yang lebih agresif akan terindikasi. Dalam konsep ini, kita mengenal istilah deeskalasi antibiotik pada keadaan infeksi berat, yaitu pemberian antibiotik empirik spektrum luas yang kemudian diubah dengan antibiotik spektrum yang lebih sempit sesuai hasil pemeriksaan kultur dan resistensi mikroorganisme. Deeskalasi hanya bisa dikerjakan dengan baik bila tersedia data hasil pemeriksaan kultur dan resistensi mikroorganisme. Karena itu, pemeriksaan kultur darah dan cairan tubuh terinfeksi sebelum inisiasi antibiotik empirik merupakan hal penting dalam penggunaan antibiotik yang rasional.
Secara umum, derajat penyakit infeksi berat dapat mengacu pada diagnosis sepsis. Namun demikian, untuk setiap lokasi infeksi terdapat kekhususan definisi operasional keadaan berat yang akan menentukan rekomendasi pilihan antibiotik empirik. Sebagai contoh: pada pneumonia komunitas, derajat berat akan ditegakkan bila terdapat kebutuhan ventilasi mekanik invasif atau renjatan septik yang membutuhkan vasopresor atau 3 dari kriteria minor (meliputi: laju napas >30 kali/menit, rasio tekanan oksigen arteri dan fraksi oksigen <250, infiltrat multilobar, penurunan kesadaran, uremia, leukopenia <4.000 sel/mm3, trombositopenia <100.000 sel/mm3, hipotermia <36oC, hipotensi yang membutuhkan resusitasi cairan agresif). Pada pneumonia yang didapat dalam perawatan (hospital acquired pneumonia), derajat berat akan ditentukan bila terdapat kebutuhan ventilasi mekanik akibat pneumonia atau renjatan. Pada infeksi intra abdomen komplikata, derajat berat akan ditentukan bila terdapat gangguan fisiologis berat, usia lanjut, keadaan imunokompromais. Pada kolangitis, derajat berat akan ditentukan bila terdapat paling sedikit satu disfungsi organ. Namun demikian, masih diperlukan penelitian lanjutan di Indonesia apakah kriteria derajat berat tersebut tepat untuk diaplikasikan di Indonesia.

Langkah 3: Menentukan risiko infeksi oleh patogen resisten banyak obat (multi drug resistant organism, MDRO).
Pertanyaan kunci yang perlu ditanyakan untuk menentukan risiko infeksi oleh MDRO antara lain adalah adanya riwayat penggunaan antibiotik dalam 90 hari sebelumnya, riwayat kolonisasi atau infeksi MDRO sebelumnya, asal infeksi (nosokomial), keadaan neutropenia, penggunaan alat medis invasif. Pada mereka tanpa riwayat tersebut, penggunaan antibiotik empirik yang memiliki spektrum untuk MDRO menjadi berlebihan dan potensial menjadi pintu masuk resistensi terhadap antibiotik yang digunakan. Derajat berat infeksi tidak semata-mata menjadi dasar kebijakan pemilihan antibiotik untuk spektrum MDRO. Sebagai contoh, pada pneumonia komunitas berat tanpa risiko MDRO, pemberian antibiotik empirik kombinasi sefalosporin generasi 3 atau ampisilin sulbaktam dan fluorokuinolon respirasi merupakan pilihan rasional. Pemberian karbapenem pada keadaan tersebut merupakan pilihan yang berlebihan. Sebaliknya pada pasien pneumonia akibat perawatan ringan, pemberian sefalosporin generasi 3 merupakan pilihan yang kurang luas, mengingat risiko infeksi oleh MDRO. Levofloksasin, siprofloksasin yang memiliki spektrum anti-Pseudomonas, merupakan pilihan yang rasional.

Langkah 4. Menentukan kemungkinan kuman patogen penyebab berdasarkan pola mikroorganisme dan resistensi lokal.
Setelah merinci faktor pejamu (langkah 1-3), langkah selanjutnya adalah memperhatikan pola mikroorganisme dan resistensi lokal untuk penentuan pilihan antibiotik. Langkah ini menjadi pembeda panduan antibiotik setiap rumah sakit, sekaligus menjadi dasar anjuran pemeriksaan kultur mikroorganisme dan resistensi untuk setiap pelayanan kesehatan. Bila pelayanan kesehatan belum mampu membuat pedoman, adaptasi dari pedoman nasional atau regional dapat menjadi pilihan.

Langkah 5. Menentukan pilihan dan rencana durasi pemberian antibiotik.
Hal lain yang perlu ditentukan selain nama pilihan antibiotik adalah indikasi pemberian antibiotik kombinasi dan rencana durasi pemberian antibiotik.
Guna mencapai tujuan memperluas cakupan spektrum bakteri, mencegah munculnya resistensi antibiotik selama terapi dan mendapat efek sinergisme antibiotik, banyak klinisi memberikan antibiotik empirik kombinasi pada pasien infeksi berat (sepsis). Namun demikian, pemberian antibiotik kombinasi akan membawa potensi kerugian berupa efek samping, biaya perawatan, potensi antagonisme antibiotik, risiko timbulnya resistensi antibiotik dan infeksi C. dificille. Berbagai tinjauan sistematis dan meta-analisis telah menunjukkan bahwa pemberian antibiotik empirik kombinasi pada pasien sepsis tidak terbukti selalu memperbaiki luaran. Antibotik kombinasi hanya bermanfaat menurunkan mortalitas pada pasien sepsis dengan risiko mortalitas yang tinggi, meliputi pasien renjatan septik. Penelitian lain menunjukkan, tidak semua pasien renjatan septik akan mendapatkan keuntungan dari penggunaan rutin antibiotik empirik kombinasi. Secara empirik, kelompok pasien renjatan septik dengan neutropenia adalah satu-satunya kelompok yang mendapat perbaikan luaran dengan pemberian antibiotik kombinasi. Berbagai pedoman yang dikeluarkan organisasi infeksi luar negeri menunjukkan terdapat berbagai indikasi pemberian antibiotik empirik pada pasien sepsis walaupun tidak mengalami renjatan septik, antara lain meningitis, pneumonia komunitas, pneumonia akibat perawatan rumah sakit dengan gagal napas dan/atau renjatan septik, pneumonia terkait ventilator, beberapa keadaan pada infeksi intra abdomen komplikata.
Penelitian-penelitian terbaru telah banyak menunjukkan durasi pemberian antibiotik yang lebih lama tidak berhubungan dengan angka kesembuhan yang lebih rendah atau kemungkinan relaps yang lebih tinggi. Durasi pemberian antibiotik perlu disesuaikan dengan respon klinis pasien. Sebagai patokan umum, pada keadaan sepsis diperlukan pemberian antibiotik selama 7-10 hari. Durasi antibiotik yang lebih lama diperlukan bila respon perbaikan klinis lambat, fokus infeksi yang tidak dapat terdrainase, fokus infeksi yang sulit dipenetrasi antibiotik seperti osteomyelitis atau prostatitis, bakteremia S. aureus, imunodefisiensi, neutropenia. Durasi yang lebih pendek dapat dipertimbangkan bila respon perbaikan klinis cepat khususnya bila drainase fokus infeksi telah dilakukan secara adekuat pada intra abdomen dan saluran kemih.

Simpulan
Pemilihan antibiotik empirik yang rasional merupakan salah satu bentuk tanggung jawab nyata dokter dalam pelayanan pasien dan pencegahan resistensi antibiotik di masa mendatang. Beberapa langkah praktis seperti penentuan diagnosis infeksi secara rinci, derajat berat penyakit infeksi, risiko infeksi oleh patogen resisten banyak obat, kemungkinan kuman patogen penyebab berdasarkan pola mikroorganisme dan resistensi lokal, pilihan dan rencana durasi pemberian antibiotik harus selalu ditempuh sebelum menentukan renana pemberian antibiotik empirik.

Daftar Pustaka:
1. Abad CL, Kumar A, Safdar N. Antimicrobial therapy of sepsis and septic shock—when are two drugs better than one?. Crit Care Clin. 2011;27:e1–27.
2. Kalil A, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. CID. 2016;63:e.61-111.
3. Kumar A, Safdar N, Kethireddy S, Chateau D. A survival benefit of combination antibiotic therapy for serious infections associated with sepsis and septic shock is contingent on the risk of death: A meta-analytic/meta-regression study. Crit Care Med. 2010;38:1-14.
4. Metlay JP, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:e45-67.
5. Miura F, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:31-40.
6. Paul M, Lador A, Grozinsky-Glasberg S, Leibovici L. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis.Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003344. DOI: 10.1002/14651858.CD003344.pub3.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 tahun 2015. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit.
8. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017; 45:486–552.
9. Ripa M, Rodrýguez-Nunez O, Cardozo C Naharro-Abella A, Almela M, Marco F, et al. Influence of empirical double-active combination antimicrobial therapy compared with active monotherapy on mortality in patients with septic shock: a propensity score-adjusted and matched analysis. J Antimicrob Chemother. doi:10.1093/jac/dkx315.
10. Sjövall F, Perner A, Møller MH, Empirical mono- versus combination antibiotic therapy in adult intensive care patients with severe sepsis – a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Journal of Infection. 2017. doi: 10.1016/j.jinf.2016.11.013.
11. Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Disease Society of America. CID. 2010;50:133-64.
12. Vazquez-Grande G, Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy of sepsis and septic Shock: focus on antibiotic combination therapy. Semin Respir Crit Care Med. 2015;36:154–66

This quiz is for logged in users only.